凡是得了慢阻肺病的患者內(nèi)心都有一個(gè)巨大的恐懼，就是這個(gè)病不可逆，終會(huì)進(jìn)行性加重。于是，肺移植近年來(lái)吸引了越來(lái)越多的關(guān)注。國(guó)外報(bào)道的肺移植受者最長(zhǎng)生存期已近20年。肺移植是不是慢阻肺病患者“最后的希望”？中日醫(yī)院肺移植中心的郭麗娟醫(yī)生告訴《看呼吸》記者：“目前大概有七八成的慢阻肺病患者來(lái)咨詢移植時(shí)已處于疾病極晚期，肺功能及其他臟器功能受損嚴(yán)重，大大增加肺移植手術(shù)難度，合并肺移植手術(shù)禁忌，甚至一些患者病情危重導(dǎo)致在等待肺源過(guò)程中去世”。
太多的“太晚太無(wú)奈”，不要瀕危才想到肺移植，要早準(zhǔn)備
相比肝腎移植，在我們國(guó)家由于患者以及基層醫(yī)生對(duì)肺移植認(rèn)識(shí)不足，整體都存在偏晚的情況，慢阻肺病尤為突出。郭醫(yī)生講到，在整個(gè)中日肺移植中心，慢阻肺病的占比大概只有10-20%，很多都是已經(jīng)病的不行，需要搶救了，才來(lái)考慮肺移植。這當(dāng)然有慢阻肺病本身特點(diǎn)的影響，它不像間質(zhì)性肺病，進(jìn)展迅速，患者對(duì)肺移植的接受度迫切度都相對(duì)比較高，慢阻肺病患者，很多已經(jīng)插管好多次，每次呼吸衰竭甚至氣管插管搶救治療后，部分患者可能進(jìn)入一段相對(duì)穩(wěn)定期，雖然呼吸困難導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，但下降速度不顯著，肺移植愿望就沒(méi)有那么迫切。
事實(shí)上，肺移植的規(guī)范診療流程中，肺移植應(yīng)該是納入慢性肺病的綜合管理的一部分。在國(guó)外比較成熟的肺移植中心，一般是在病人確定可能需要移植的慢性肺臟疾病診斷之后，就會(huì)進(jìn)入到這樣的一個(gè)隨訪流程里去，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科大夫會(huì)每隔一定時(shí)間去動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的肺功能、影像學(xué)、治療方案等變化，一旦發(fā)現(xiàn)達(dá)到了需要移植評(píng)估指征，就會(huì)把病人推薦到肺移植的中心，由肺移植中心醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的肺移植的評(píng)估。
肺移植越早越好嗎？相關(guān)的評(píng)估條件都有哪些？
剛我們說(shuō)了肺移植目前存在評(píng)估偏晚的情況，那是不是越早越好呢？郭醫(yī)生表示，這并不代表移植越早做越好，即使是成功完成肺移植手術(shù)，患者的生存期也是有限的。目前國(guó)外報(bào)道肺移植受者最長(zhǎng)生存期有近20年的，但從整體的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)的話，肺移植術(shù)后5年的生存率大概在50-60%左右，想要延長(zhǎng)病人整體的生存期，保證患者的生活質(zhì)量，醫(yī)生需要找到一個(gè)合適的時(shí)間點(diǎn)去進(jìn)行移植手術(shù)，也就是我們所說(shuō)的移植指征問(wèn)題。
目前全球范圍內(nèi)肺移植指征的一個(gè)基本原則是，患者不接受肺移植則預(yù)期2年內(nèi)死亡率高于50%，而患者接受肺移植后移植物功能狀況良好的情況下預(yù)期5年生存率大于80%。針對(duì)不同原發(fā)病導(dǎo)致的終末期肺疾病，醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同臨床指標(biāo)，包括呼吸困難程度、活動(dòng)耐量、急性加重情況、肺功能、有無(wú)低氧及二氧化碳潴留、心功能狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行具體判斷。
具體到慢阻肺病人，評(píng)估肺移植的主要標(biāo)準(zhǔn)有：
FEV1（一秒用力呼氣容積）<20%預(yù)計(jì)值，而且在合理充分的慢阻肺病治療情況下沒(méi)有改善，已經(jīng)達(dá)到一個(gè)不可逆的狀態(tài)；1年內(nèi)有反復(fù)的呼吸衰竭，急性加重伴有II型呼衰，心臟受累比較嚴(yán)重，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及肺心病；BODE指數(shù)≥8。
#BODE指數(shù)
這里的BODE指數(shù)是4個(gè)英文單詞的縮寫(xiě)，可以比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)慢阻肺病患者的生存率。
B：代表體重指數(shù)（BMI），以體重（kg）除以身高（m）的平方計(jì)算，它反應(yīng)的是病人的營(yíng)養(yǎng)狀況
O：代表氣流受限，即FEV1%，反映氣流阻塞受限的肺功能指標(biāo)
▲肺功能檢查報(bào)告中幾個(gè)關(guān)鍵的數(shù)值要注意
D：代表呼吸困難（癥狀），參考mMRC呼吸困難評(píng)分
表1：mMRC 分級(jí)評(píng)分
E：代表運(yùn)動(dòng)（功能狀態(tài)），一般以6分鐘步行距離來(lái)表示
大家可以參考下表做一個(gè)基礎(chǔ)的簡(jiǎn)單判斷：
表2：BODE評(píng)分分值
如何咨詢肺移植相關(guān)事宜？肺源好找嗎？等待期長(zhǎng)嗎？
郭醫(yī)生講到，隨著我國(guó)肺移植發(fā)展，我們看到近些年來(lái)由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科大夫推薦來(lái)的肺移植病人越來(lái)越多，但一些當(dāng)?shù)夭荒艿玫结t(yī)師評(píng)估指導(dǎo)的病人，如果病人病情加重，有移植愿望的話，可來(lái)移植中心進(jìn)行肺移植咨詢，如患者病情重不能就診，可以由家屬帶著病人的病例和影像資料前來(lái)咨詢。
醫(yī)生會(huì)評(píng)估病例資料給出一個(gè)初步的判斷，告知患者是否應(yīng)來(lái)接受移植評(píng)估、或病情尚需隨訪、或存在禁忌癥不建議接受移植，對(duì)于有指征接受移植評(píng)估的受者，如患者及家屬明確，我們將把患者收入肺移植病房進(jìn)行系統(tǒng)肺移植術(shù)前評(píng)估。這樣的門(mén)診咨詢可以幫助患者及家屬對(duì)肺移植進(jìn)行初步了解和認(rèn)識(shí)，篩選適合受者，減少患者就診不便和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。
供體來(lái)源，我們國(guó)內(nèi)的供體均來(lái)自于愛(ài)心捐獻(xiàn)，目前每年人體器官捐獻(xiàn)達(dá)到4000人以上，目前國(guó)內(nèi)每年肺移植手術(shù)數(shù)量在幾百例，相對(duì)國(guó)外器官資源還是相對(duì)充裕的，大部分受者的等待時(shí)間不是特別長(zhǎng)，但部分評(píng)估過(guò)晚的受者仍常見(jiàn)到等待供肺過(guò)程中病情加重去世的情況。
相比肝腎移植，肺移植難在哪里？
都說(shuō)肺移植手術(shù)是實(shí)體器官移植中最復(fù)雜、最高難的一類(lèi)，郭醫(yī)生介紹確實(shí)是如此。肺臟功能是不可替代的，與心臟連接，保證全身臟器供氧供血，因此肺臟功能不佳會(huì)導(dǎo)致全身臟器功能障礙；肺移植手術(shù)中呼吸循環(huán)功能波動(dòng)大，手術(shù)難度高；此外，相對(duì)其他實(shí)體器官來(lái)說(shuō)，肺臟是一個(gè)和外界相通的器官，本身就是一個(gè)容易感染的器官，移植術(shù)后使用抗排異的藥物，抑制自身的免疫功能，那么感染是肺移植術(shù)后最為突出的問(wèn)題，那所有這些都決定了肺移植本身手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多的特點(diǎn)。
一例成功的肺移植，術(shù)前評(píng)估占30%，手術(shù)占30%，術(shù)后管理占40%，對(duì)于肺移植手術(shù)，不是說(shuō)手術(shù)做好了，病人就能康復(fù)，肺移植所要面臨的術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題相對(duì)要多一些。這也就說(shuō)肺移植不管是術(shù)前的評(píng)估還是治療、還是在術(shù)后對(duì)各種并發(fā)癥的處理以及患者的隨訪都需要專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診療的原因。
郭醫(yī)生也強(qiáng)調(diào)了康復(fù)訓(xùn)練在肺移植中的重要作用。臨床上常碰見(jiàn)過(guò)一些因肺功能差已經(jīng)沒(méi)法下地、甚至常時(shí)間臥床的患者前來(lái)咨詢，對(duì)于這些患者，術(shù)前康復(fù)極為艱難也極為重要。特別需要患者轉(zhuǎn)變的一個(gè)觀念就是，肺移植能做的是能給大家換一個(gè)功能狀態(tài)良好的新肺，這個(gè)肺臟想要運(yùn)轉(zhuǎn)良好是要在其他的臟器功能和體力狀況都維持不錯(cuò)的狀況下才能實(shí)現(xiàn)，因此其他臟器功能和體力狀態(tài)維持尤為重要。
肺移植多久可以出院？術(shù)后的隨訪是怎樣的？
對(duì)于一些術(shù)后早期沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥需要住院治療的肺移植患者，病人大部分可以在術(shù)后一個(gè)月左右的時(shí)間出院，相對(duì)順利的可能兩三周，出院之后病人就要進(jìn)入一個(gè)長(zhǎng)期隨訪階段。
術(shù)后早期3個(gè)月內(nèi)，門(mén)診隨訪相對(duì)頻繁，包括復(fù)查及治療用藥的調(diào)整，一般建議肺移植術(shù)后3月內(nèi)，患者應(yīng)居住于肺移植中心附近，以便于復(fù)查、并發(fā)癥治療及規(guī)律進(jìn)行康復(fù)鍛煉。除門(mén)診隨訪外，需定期對(duì)移植肺功能及相關(guān)各個(gè)系統(tǒng)有無(wú)并發(fā)癥等問(wèn)題進(jìn)行復(fù)查，一般說(shuō)來(lái)，術(shù)后一年之內(nèi)要求每3個(gè)月一次隨訪，一年到三年之間每半年一次隨訪，三年之后就可以一年一次隨訪。
肺移植到底需要多少錢(qián)？部分地區(qū)醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)
一直以來(lái)器官移植手術(shù)的價(jià)格都讓人望而卻步，肺移植更是，郭醫(yī)生介紹，以一個(gè)普通的肺移植手術(shù)圍手術(shù)期的費(fèi)用來(lái)算，會(huì)建議病人準(zhǔn)備50萬(wàn)到60萬(wàn)的費(fèi)用，圍手術(shù)期的概念就是說(shuō)，如果移植手術(shù)相對(duì)比較順利，病人能夠在一個(gè)月左右的時(shí)候出院，那五六十萬(wàn)的花費(fèi)是基本夠用的。今年兩會(huì)陳靜瑜教授提交了將器官移植納入醫(yī)保的建議，目前一些比較經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份也已經(jīng)將器官移植納入了醫(yī)保，一例總費(fèi)用在50-60萬(wàn)左右的肺移植病人，經(jīng)過(guò)醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)，最后自理部分可能僅需15-20萬(wàn)左右，這將給一些因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用而無(wú)法完成治療的患者帶來(lái)希望。
但肺移植手術(shù)本身是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，圍手術(shù)期的生存率大概是80~90%，也就是說(shuō)10個(gè)病人里面會(huì)有1~2個(gè)人是不能夠康復(fù)到出院水平的，那對(duì)于這些病人來(lái)說(shuō)，早期出現(xiàn)的并發(fā)癥越多，他可能需要的住院時(shí)間就越長(zhǎng)，那他后期功能恢復(fù)可能越差，可能面臨的醫(yī)藥花費(fèi)相應(yīng)越高，這個(gè)費(fèi)用可能會(huì)是一個(gè)很大的數(shù)額。患者及家屬考慮接受肺移植前需要對(duì)這個(gè)問(wèn)題有一定認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，經(jīng)常有患者會(huì)問(wèn)是不是準(zhǔn)備100萬(wàn)更穩(wěn)妥，其實(shí)醫(yī)生也很難給一個(gè)確切的答復(fù)的，因?yàn)檫@是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。
器官移植術(shù)后抗排異治療是主要維護(hù)費(fèi)用，雖然每個(gè)人的差異比較大，大概按每年10萬(wàn)左右去估計(jì)，目前全國(guó)大部分地區(qū)抗排異藥物是納入醫(yī)保的，對(duì)于大部分家庭來(lái)說(shuō)還在可接受范圍內(nèi)。
*中日醫(yī)院肺移植門(mén)診時(shí)間：周一上午 肺移植專(zhuān)病（呼吸）、周三下午 肺移植肺結(jié)節(jié)專(zhuān)病。
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